La cirugía reproductiva: ¿un arte obsoleto?

Reproductive surgery: An obsolete art?.

Con el nacimiento de Louise Brown, hace más de 30 años, inició una de las etapas más fascinantes en el conocimiento de la reproducción humana. La revista Lancet publicó la carta en la que Steptoe y Edwards describían el hecho. La carta, con apenas poco más de 30 líneas dirigidas al editor, es un documento histórico que marca el inicio de todo lo que vino después en materia de reproducción asistida. De entonces a la fecha se ha generado una cantidad muy grande de conocimientos, gracias a los cuales se calcula que hoy existen en el planeta cerca de cinco millones de seres humanos concebidos mediante reproducción asistida, y se augura que lo mejor está por venir. Como especialistas en reproducción, hemos tenido la suerte de testificar la evolución de la tecnología en materia de reproducción asistida; sin embargo, también nos ha tocado presenciar cómo poco a poco ha ido perdiéndose práctica en el viejo arte de la cirugía reproductiva. Para muchos que apenas empiezan su adiestramiento en biología de la reproducción –o que aún no lo han hecho–, técnicas quirúrgicas como las metroplastias de Strassman, Jones o Tompkins, la implantación cornual de las salpinges o –incluso– la recanalización tubaria sólo son los antecedentes históricos de procedimientos quirúrgicos totalmente obsoletos, cuyos resultados nada tienen que ver con el éxito que poco a poco ha ganado la fertilización in vitro. El avance parece vertiginoso, y ni siquiera la laparoscopia –una técnica quirúrgica joven y de vanguardia– ha escapado a la obsolescencia impuesta por los modernos laboratorios de reproducción asistida; ésta es –por lo menos– la opinión de Copperman y DeCherney, quienes en 2006 escribieron estas líneas: “Han pasado 20 años desde la publicación, en estas páginas, del multicitado editorial El líder de la banda está cansado. En esos tiempos se guardaba luto a la era de la laparotomía para realizar la cirugía pélvica reconstructiva y se anunciaba el arribo de la cirugía laparoscópica. Ha ocurrido otra transformación. Así como la laparoscopia reemplazó a la laparotomía, todos los tratamientos contra la infertilidad se han vuelto obsoletos debido a las tecnologías reproductivas avanzadas”.¹ ¿Será cierto? El éxito de la reproducción asistida ¿nos permite la soberbia de afirmaciones tan categóricas? Posiblemente no.

En mi opinión y en la de muchos la cirugía reproductiva tiene todavía un lugar importante en la solución de algunos problemas que son causa de infertilidad. Existen enfermedades, como la hidrosálpinx, los miomas submucosos, el síndrome de Asherman o la endometriosis moderada y severa, que tienen que curarse quirúrgicamente antes de utilizar técnicas de reproducción asistida, porque de no hacerlo las posibilidades de lograr el éxito –aun con fertilización in vitro– son sumamente limitadas. Por supuesto, también tenemos que reconocer el avance de las técnicas quirúrgicas y no podemos negar que la histeroscopia ha reemplazado indiscutiblemente, y con mejores resultados, el tratamiento quirúrgico del septum uterino mediante una metroplastia. 

La controversia se centra actualmente en algunos problemas específicos:

• La laparoscopia diagnóstica.
• El tratamiento quirúrgico de miomas uterinos.
• El tratamiento quirúrgico de quiste endometriósico del ovario.
• La recanalización tubaria.

La laparoscopia diagnóstica es un término que probablemente no deba seguirse usando, ya que cualquier cirujano sensato que durante una laparoscopia encuentre un padecimiento seguramente lo curará en ese momento y no se quedará sólo con el diagnóstico. En lugar de laparoscopia diagnóstica, el término más adecuado cuando durante el procedimiento quirúrgico no se encuentre ninguna anormalidad sería el de laparoscopia blanca. La pregunta es ¿en qué casos se indica realizar una laparoscopia como parte del protocolo de estudio de infertilidad? La respuesta es motivo de controversia. Posiblemente, la indicación más clara sería para pacientes jóvenes que tengan más de cinco años de infertilidad y que no padezcan algún otro factor que explique la ausencia de embarazo. Al realizar el procedimiento en dichos casos podremos diagnosticar y tratar, por ejemplo, endometriosis mínimas o leves, y entonces tendríamos otra controversia: ¿la endometriosis mínima o leve requiere tratamiento? Caeríamos así en polémicas interminables para justificar o no si un procedimiento quirúrgico laparoscópico debería realizarse, ya que algunos dicen que es caro e invasivo y que genera riesgos quirúrgicos y anestésicos; en contraste, otros decimos que aporta información valiosa, ayuda a tomar decisiones y –en muchas ocasiones– resuelve el problema de infertilidad sin necesidad de recurrir a técnicas de reproducción asistida. Como una alternativa para pacientes aparentemente sanas, ha surgido una técnica quirúrgica “de consultorio” conocida como “fertiloscopia”. El procedimiento consiste en anestesiar localmente o sedar ligeramente para introducir un endoscopio a través del fondo del saco posterior. También conocido como “hidrolaparoscopia”, la ventaja de este procedimiento es que permite realizar un examen “funcional” de las salpinges al introducir el endoscopio por la fimbria para visualizar las características del endosálpinx. La técnica parece prometedora porque disminuye los costos, permite un diagnóstico más preciso, ayuda a decidir más rápidamente qué pacientes son susceptibles de fertilización in vitro y genera pocas complicaciones. La desventaja es que sólo pueden realizarse procedimientos quirúrgicos limitados.

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